1999年8月13日9：40，S市卫生防疫站流行病科人员接到J区ZT乡ZT四街卫生所报告：近日该村腹泻患者明显增多，部分患者出现剧烈腹泻、呕吐，疑似霍乱病人。流行病科立即向站领导汇报，通知J区卫生防疫站，并于当日10：30达到现场核实调查。现场发现，截至13日10：30，该卫生所共接诊12例疑似霍乱病人，具有霍乱典型症状：剧烈腹泻，先泻后吐，无腹痛、无发热，发病时间为8月10~13日，均居住在ZT四街仓安路以北的居民区。初步判断为疑似霍乱暴发疫情，当场采集诊所内的2例疑似霍乱病人的便标本，送实验室检测。同时要求当地暂时限制该村居民的活动范围、暂停使用现有的水源水、暂停该村餐饮业。采取的控制措施及效果评价（一）疫点、疫区处理1、疫点、疫区的划定：凡有病人发生的居民楼单元为疫点，共划定疫点19个；ZT四街仓安路以北的居民区为疫区。2、疫点处理（1）病人和带菌者的隔离治疗本着就地隔离治疗的原则，病人、疑似病人和带菌者分别集中在ZT四街诊所、ZT乡卫生院和S市传染病医院接受隔离治疗。为了保证隔离措施的落实，ZT乡卫生院的住院病人，可以转院的，全部转到其他医疗机构，腾出病房，收治病人。医院隔离病人或带菌者的区域，是污染区，污染区安装了纱门、纱窗，进出污染区的出口放了一张浸泡着消毒药液的棕垫、有一个装着消毒液的盆子。对于送往市传染病医院的病人实行专车转送，随带盛放吐泻物的容器。对途中被污染的工具随时消毒处理。（2）疫点消毒对病人、疑似病人和带菌者吐泻物及污染物进行随时消毒，对缸水、食具、衣物及有可能受到污染的地面、墙壁等均须分别情况，妥善处理。当病人、疑似病人和带菌者移出疫点隔离后，对其住室及污染环境做疫源地终末消毒。每天采样（根据流行病学调查可能污染的环境如厨房餐具、地面、厕所、污水、井、塘水等）监测1次，连续3次阴性停止。（3）接触者管理调查所有与病人发病前5天内及病后有过饮食、生活上密切接触的人，并进行登记和检疫，认真了解和观察他们的健康状况，特别是每日大便的次数和性状，并进行粪便检查。限制其活动，对其排泄物进行消毒，特别要注意防止污染水源。（4）验便与服药疫点所有人员，自开始处理之日起每日验便1次，连续2次。密切接触者预防服药，根据药敏试验可选择以下药物：强力霉素300mg顿服，或第1天200mg，第2天100mg。氟哌酸成人每日3次，每次400mg。环丙沙星每次250mg，每日2次。痢特灵每日2次，每次0.2g，连服2天。儿童每日量按千克体重计算：痢特灵10mg、强力霉素6mg、氟哌酸15～20mg，分2次服用。（5）发现、隔离并治疗带菌者。（6）开展爱国卫生运动做好饮用水消毒，规劝群众不喝生水，不吃生冷变质食物，严禁使用新粪便施肥，积极杀蛆灭蝇，改善环境卫生。什么是疫点、疫区？本例疫点、疫区划分是否正确？疫点的处理原则是什么？
一、病例发现患者A的发现：患者A，男，40岁，G市J村农民，无炭疽疫苗接种史。7月25日发病，开始为右手前臂外侧近腕骨处出现白色水泡，自行挤压，次日周围水肿并不断发展至全上臂，高热，在本村诊所输液并局部治疗，病情继续发展，于8月1日就诊于G市中医院，诊断为蜂窝组织炎。8月4日，G市政府宣布J村为牛炭疽病疫区。G市中医院结合当地牛炭疽疫情，将其会诊为皮肤炭疽疑似病例。8月6日，S市CDC接到G市CDC的报道，该市J村发生了牛炭疽和人可疑皮肤炭疽疫情。市CDC立即派出专业人员，并邀请省CDC专家于8月6日上午到达G市对疑似病例进行调查核实。当天，由于该患者右手前臂水肿不明显，未形成典型破损，省CDC专家暂不支持皮肤炭疽的诊断。患者B的发现与管理：鉴于当地存在牛炭疽病疫区，省、市、县CDC专家随即前往J村进行流行病学调查。调查中发现可疑患者B，男，28岁，G市J村农民，无炭疽疫苗接种史。8月2日帮其岳父底XX（奶牛养殖户）抬炭疽病死牛，晚上发病。8月5日在本村诊所就诊，高热，有典型的皮损表现。随将其确定为可疑皮肤炭疽病例，并送市传染病医院治疗。8月6日下午，省、市CDC专家会商认为事态严重。当晚7时由S市卫生局主管副局长带领的由流行病学、检验和消毒人员组成的应急队伍赶赴G市。二、现场流行病学调查、处置为了获取当地的人口统计学资料、牲畜养殖情况、畜间疫情及病死牛处置情况、人间疫情等情况，应急队连夜制定了《G市疑似炭疽疫情流行病学补充调查方案》，成立了人间疫情调查组、畜间疫情沟通组和样品采集与检验组，分别开展调查工作。（一）基本情况：通过补充调查，了解到该村有1328户、6920人，80%的村民为回民，以奶牛养殖为主。牛奶全部供应国内两大牛奶生产企业，肉类、牛皮、牛骨、牛内脏及头蹄等则散卖。奶牛的繁殖方式是人工授精，人工接生。牛饲料的主要成分中含有骨粉。所有奶牛均未接种过炭疽疫苗。未能在第一时间从畜牧部门获得病死牛疫情信息及其处置结果等信息。（二）患者C的发现与调查：多途径搜索，发现符合病例定义标准者C，男，24岁，G市J村农民，无炭疽疫苗接种史。7月23日发病，于7月21日曾屠宰肉牛，并剥皮。调查时左右肘关节外侧各有直径5×5cm左右大小的黑痂，有脱皮现象。追溯调查皮损有丘疹至溃疡的发展过程。（三）患者A流行病学史初步调查结果：对患者A进行流行病学个案调查，该患者否认曾有病死牛宰杀史、剥皮史，否认与家牛喂养史。（四）环境情况：村民与牲畜人畜混居，人畜共用饮用水。环境很差，院落内牲畜粪便、尿液、泥土、雨水、牲畜饮用水、青草等混在一起。村内垃圾随处可见，有臭水坑数个。（五）标本采集：采集相关标本16份，其中井水（末梢水）3份（养殖场2份，村民公用井水1份），牛新鲜粪便2份（疫点1份，对照1份），泥土3份（疫点2份，对照1份），污水1份，病牛户饲料3份、牛奶1份，患者C血标本1份、病变组织渗出液标本1份，患者A血标本1份，全部送省CDC开展检测工作。（六）疫情初步处置措施：1.进一步宣传领导，尤其是政府领导，出面协调卫生、畜牧两部门之间及时进行信息沟通。2.一旦不能从畜牧部门获得畜间疫情，就由卫生部门通过村民获取畜间疫情信息。3.加强病家、饮用水及疫区环境的消毒工作。4.要求该村及其毗邻村的乡村医生、该市的所有医疗机构提高报病意识，对符合病例定义的就诊者要及时报告。5.继续在该村进行疫情主动搜索。6.加强对密切接触者和重点人群的管理。7.开展健康教育，要让村民了解本病的特点、预防措施和治疗相关知识。8.要求G市卫生局组织临床专家对患者C进行会诊。（七）专家会诊：8月8日，G市卫生局组织临床专家对患者C进行会诊，并予以排除。8月10日，S市卫生局安排市专家进行会诊，会诊意见暂不支持皮肤炭疽的诊断，但应每天给予青霉素类药物静脉用药治疗，继续对病例予以隔离治疗并做好消毒工作，继续对其密切接触者进行医学观察和预防性服药。（八）实验室检验初步结果：8月14日，省CDC实验室检验结果报告，用胶体金法快速测定患者A和B的血清炭疽抗体阳性，患者C为阴性。其它标本检测结果为阴性。（九）进一步病例主动搜索：根据疫情防控进展，8月16日，市、县两级CDC对J村进行了第二次入户普查，调查标准除第一次普查标准外，又增加了1项，即述说自己曾于12天内被牛虻叮咬，并出现皮肤红肿者。本次普查未发现符合搜索标准的患者。此外8月7日与8月16日，集中走访J村毗邻村庄的所有村医，未发现符合排查标准的就诊者。（十）患者C实验室检测结果与管理：8月17日，省CDC通知再次用胶体金法测定患者C血清抗体阳性。随将其于指定医疗机构隔离治疗。（十一）患者D的发现与管理：8月17日的日常分片疫情搜索时，发现了符合病例搜索标准的患者D。患者D，男，52岁，G市J村农民，无炭疽疫苗接种史。8月10日，因流感样症状到Z诊所就诊，体温38.3℃，右小腿内侧上部有小块溃烂，给予菌必治静点，后改为环丙沙星、甲硝唑，并用拔毒膏进行治疗。15日到毗邻的Q村L诊所就诊。8月17日，再次到Z诊所就诊，村医Z发现该患者可疑后立即向乡防保科报告。随对其采集血清标本1份，立即送省CDC检验。并送本人到指定医院进行隔离治疗。对患者D进行流行病学个案调查，该患者否认曾有病死牛剥皮史，否认喂养家牛，否认有牛头加工史。（十二）寻找患者
A、D的流行病学史：8月19日，走访患者
A、D的首诊村医，确定患者A曾于发病前3~4天，有牛的屠宰剥皮史；患者D于发病前10天曾参与屠宰、加工牛头。同时了解到，患者
A、B、C在村里受到不同程度的歧视，患者D因惧怕自己发病事情在村里曝光也受到歧视，才到邻村就医。村民们多数将自家的孩子、老人送走了。（十三）患者D的实验室检测结果：8月21日，省CDC报告患者D血清样本胶体金法测定炭疽抗体阳性。（十四）健康教育重点转移：鉴于上述情况，8月20日，改进了健康教育宣传方向的重点，重点宣传炭疽病预后良好，不影响结婚、生育；鼓励村民发觉身体不适立即到本村村医或乡医处就诊，以消除村民的恐慌心理，改变村民对患者的歧视态度。之后，该村未出现新发炭疽病例。三、流行病学分析与病因推断本次疫情，共发现4例皮肤炭疽病例，禽类密切接触者和人密切接触者120人，重点人群108人。四、疫情控制与综合评价（一）畜间疫情控制：8月4日，G市政府宣布J村为疫区，发布了政府封锁令，禁止村民私自屠宰、剥皮病死牛。8月7~8日，G市畜牧部门在J村组织了牛炭疽疫苗接种。8月8日，G市政府禁止该J村的牛奶、牛肉、牛皮、牛骨、牛头蹄及内脏交易。8月11日，G市政府对J村肉品冷库全面进行检查，未发现有病死畜肉情况。8月24日，G市政府就动物疫情发展情况，解除对该村的封锁。（二）人间疫情控制：加强部门间信息沟通和协调，自8月7日，卫生部门每天向畜牧部门通报人间疫情信息；对患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察和预防性服药，对重点人群进行重点监测和预防性服药；开展疫情主动监测与搜索，通过两次普查、每天分片搜索和村医主动报告等形式，力争及早发现病例；开展卫生宣教，教育高危职业人群尽量减少接触、暴露危险因素的机会，同时结合实际情况可继续采取预防性投药的措施，以保护易感人群；在全市医疗卫生人员中开展炭疽病相关知识、诊疗和防控技术方案培训，提高全市医疗卫生人员对炭疽的认识及诊治、处置能力；加强并坚持疫区随时消毒和消毒效果评价。本起人间皮肤炭疽暴发疫情于9月7日结案。（三）综合分析与评价：经流行病学、临床和实验室调查的综合分析证实，2007年8月，G市发生了一起人间皮肤炭疽暴发疫情，共发现4例皮肤炭疽病例，病畜密切接触者和人密切接触者120人，重点人群108人。调查过程中，采取边调查，边采取措施，逐步改进控制措施的方式，按照流行病学调查、现场消毒和实验室检测等措施并重的原则，及时妥善的处理了炭疽疫情。回顾本次疫情的调查处置过程仍有可总结的经验教训。本次疫情中，有2例病人是通过加强监测，按照病例搜索标准主动搜索发现的。4例病人均在炭疽病的一个最长潜伏期内发病，之后未发现可疑病例，说明疫情控制措施有效。本次人皮肤炭疽疫情的调查与处理过程，充分体现了政府主导、部门合作在疫情处置中的重要性。事件早期，由于影响范围有效，G市政府顾虑较多，希望通过常规手段达到控制目的，然而村民未能清楚认识到该病危害，对屠宰、剥皮、加工、搬运病死牛等仍然持无所谓态度。8月4日，G市发布政府令封锁了疫区。截至8月7日，已发现3例可疑人皮肤炭疽病例。8月8日，G市政府全面禁止疫区内一切畜及畜产品交易，疫情逐步得到控制。但由于卫生宣教重点未及时转移，引起了村民恐慌，已发现的病人受到村民不同程度的歧视；后改变宣教重点，才使情况逐渐好转。本起疫情由动物炭疽病引起，因此调查过程中掌握动物疫情动态，对于揭示人间疫情规律，更好地控制人间疫情至关重要。动物疫情的调查控制工作由农业部门负责，在实际工作中，很难在第一时间得到动物疫情信息，亦未取得整个区域的动物疫情分布、强度等信息资料。对动物疫情信息掌握不及时，不利于防控策略的制定、落实与评估，因此一定程度上对人间疫情控制工作造成了影响，使本次人间疫情控制工作留下一些遗憾。针对这样的情况，卫生部门应向政府部门提供调查、处理疫情的需求清单，争取政府的协调、支持。G市人间皮肤炭疽疫情发生后，使我们认识到炭疽病不仅仅是牧区的常见病，只要发病条件存在，哪里都可能发生。由于炭疽芽孢抵抗力、生命力极强，彻底消灭外环境中的炭疽芽孢不是一件容易的事，也不是一件短期内就能办到的事，不排除再次发生类似疫情的可能，提示我们今后要加强炭疽常规监测，利用流行病学、病原学多种方法手段，对动物疫情、人间疫情进行全面控制。通过本次疫情也提示我们任何一种非本区域内的疾病均可以输入，并成为区域内的常见病，因此要提前制定相关技术预案，加强人员培训与演练，只有这样才能从容面对新发疾病的袭击，最大限度的
2005年7月2日~3日，H省C市W县某乡3名农民在屠宰过程中被牛骨划破及被屠刀割破皮肤的村民，皮肤破损部位相继发生疱疹、红肿等感染症状。7月7日~8日，患者感染加重，陆续前来P乡卫生院进行诊疗，接诊后发现3名患者的皮肤破损的临床表现基本相同，均为手部皮肤出现1~5cm2的皮肤破损，破损皮肤中央黑色结痂，周围有水泡，高度肿胀，无发热，患侧腋下淋巴结肿大，因病例表现与既往伤口感染状况不同，遂报告防保大夫，防保大夫查看病例后怀疑为炭疽。县CDC接到报告后，立即向县卫生局报告了情况，县卫生局领导、医疗人员、卫生监督所和CDC人员组成联合调查组于7月8日19：30到达现场开展初步诊断和现场调查工作，发病乡位于W县西部，距县城45公里，以农业生产为主，辖区人口11000人，下设9个行政村。乡卫生院有医生13人，无专职护士，卫生院条件较为简陋；村卫生所9所，村医17人。疫情发生地H村距乡政府所在地1.5公里，下设10个自然村，有村民1560人，医生2人。患者刘XX，男，32岁，7月3日皮肤损伤2处，皮肤损伤部位发痒，并出现水泡，部位在左手小指背侧中部和食指中部，患处高度肿胀（非指凹性水肿），中心为黑色结痂，大小为1×2cm。查体无发热，患侧腋下淋巴结肿大，肝脾未见异常，现给予青霉素480万单位，2次/日输液治疗。患者李XX，男，42岁，7月3日发病，皮肤损伤部位发痒，并出现水泡，部位在左手中指背侧中部，患处高度肿胀（非指凹性水肿），皮下呈黑色，大小为1×2cm。查体无发热，患侧腋下淋巴结肿大，肝脾未见异常，现给予青霉素480万单位，2次/日输液治疗。患者王XX，男，51岁，7月2日发病，皮肤损伤2处，损伤部位为左手手腕部，出现水泡和渗出。7月5日患处中心部位呈现黑色结痂，创面达1.5×5cm，创面周围有水泡及渗出物，外周呈高出皮肤的红肿，红肿在创面周围蔓延到手指根部和肘部。发病初期有发热，具体体温不详，患侧腋下淋巴结和颌下淋巴结肿大，肝脾未见异常。现给予青霉素480万单位，2次/日输液治疗。2005年6月28日，H村村民刘XX家中饲养的一头母牛因食用了大量玉米苗后腹胀，当地兽医给与注射青霉素一支。6月29日上午牛死亡，在尸体尚未僵硬时，5名村民及数名妇女在村后树林内对病牛进行了宰杀，其中发病的3名村民参与了宰杀。初步调查工作在7月8日24：00结束，调查同时采集了病人的皮肤溃疡处分泌物送回CDC进行镜检，检验结果为阴性。但根据现场县级专家及曾经参加过炭疽疫情处置人人员综合论证，初步诊断为皮肤炭疽。目前当地无类似病例。县CDC将疫情信息上报市CDC，并由县卫生局向当地畜牧部门进行疫情通报。经进一步调查核实，参与宰牛的村民分别为刘XX、刘X、李XX、薛X和王XX，其中刘XX在宰杀过程中被屠刀划破手腕，李XX和王XX在屠宰过程中将手指划破。其他妇女协助工作（剥皮、搬运牛骨、牛肉、收拾牛下水等）。该病牛屠宰后，内脏及血液抛弃在树林内，牛皮被该县B镇村民朴X收购（后由县畜牧局封存）。该病牛共分割牛肉110.6公斤，卖给29户居民，1家饭店，大部分已被村民食用（后追回未食用的牛肉和牛肉干23.5公斤）。该病牛污染的环境波及到3个乡5个行政村13个自然村。如何划定疫点疫区范围？如何开展健康监测？
2006年10月20日21时30分，某区CDC值班人员接到吴XX电话投诉，今天16时左右吴KK等3人，在阳光路南一餐馆内就餐后发生“中毒”，现在第一附属医院救治。接报疫情后立即向卫生局电话汇报并派出调查小组分两组到医院及餐馆进行调查。在医院急诊室正在输液的三位病人，意识清楚。自述：就餐时进食有凉菜、冻肉、花生米、芹菜、菠菜，一瓶白酒，每人一份葫芦头泡馍。食后约10-30分钟，先后出现身体不适，头昏、头痛、恶心、心慌，四肢无力、口唇发紫、指甲发紫等症状，急到医院救治。医院根据病人自述及临床症状，初诊为“亚硝酸盐中毒”，给予1％美兰、5％葡萄糖、维生素C静脉滴注，并给吸氧后病人中毒症状迅速缓解。约22时急症室又来2名病人，症状与前3人类似，自述也是在阳光路南一餐馆吃泡馍后出现不适前来就医。病人经救治后恢复健康。餐馆经营面积约30平方米，操作间卫生设施简陋，无凉菜配餐间但却经营凉菜，无保洁柜，餐具消毒不规范，三防设施不全，调料瓶未加盖，敞开在餐厅门口摆放，所采购原料及加工好的猪大肠未索取卫生许可证及产品检验报告。检验人员立即对所有样品采样进行按国标方法检验。检验结果亚硝酸盐含量：老汤（泡馍原汁汤）712.0mg／kg，熟猪大肠（电子城个体加工点进的货）456.25mg／kg，熟猪大肠（东郊个体加工点进的货）87.5mg／kg。按照肉灌肠卫生标准亚硝酸盐含量不得超过30mg／kg。诊断亚硝酸盐中毒。追踪调查：根据该餐馆提供的进货点，立即前往二个加工点进行检查，在调查组人员赶到加工场地时，加工人员已得到有人中毒的消息而逃跑，现场只看到简陋的加工棚及部分加工用具，未采到检验样品。对该情况上报有关部门进行进一步的追查。调查小组分两组到医院及餐馆进行调查的做法合理吗？
2011年9月12日上午8点，H省疾控中心疫情值班室接B市疾控中心电话报告，“该辖区SP县LC小学，自9月11日中午12时至报告时止，发生50例不明原因发热病人，少数病人出现惊厥、昏迷症状，个别病人有呕吐现象，当地疾控部门已于11日下午在现场开展调查。”初步调查情况如下：（一）病例情况：首例病人金XX，女，LC小学五年级学生，9月10日晚上8时出现发热、腹痛、腹泻等症状，发病前在校喝过生水、吃过小卖部零食。截至12日下午3时，共发现病例72人，集中于LC小学，病人以发热、腹痛、腹泻为主，部分病人恶心、呕吐，个别病人抽搐，并出现昏迷现象。经病例搜索，周边地区和其它学校未发现类似病人。（二）学校基本情况：该校1~5年级6个班，1个学前班，学生334人，教师13人，其中住校生24名。学校分生活区和教学区，学生日常生活用水为生活区内一水井，井深6.5米，井口封密不严实，井水经水泵泵入水塔后直接使用。离水井约7米处有一个化粪池，据调查该地为高渗透性沙质土，未对水源采取保护和消毒措施。井旁3米处为学校食堂，负责学生蒸饭（学生自带饭盒和米）和供应教师菜肴。学校食堂平时每日供应一桶开水，大部分学生喝生水。紧挨食堂是小卖部，由两人负责食堂和小卖部工作，此二人均无健康证。病人分布情况如下：共132名发病，罹患率为38.04%；男性70人，女性62人；年龄5~13岁；均为学生，教师无发病。病例班级分布见表1。暴露因素分析：一次肠道传染病暴发疫情；共同暴露因素，集中暴露；自在校内采取控制措施后（如学校暂时放假，隔离治疗病人等），疫情得到控制。说明暴露因素在校内。暴露可能来源于两个方面：①食物：食堂、小卖部；②水：学校直供水。危险因素分析实验室检测结果如下：（1）14例住院病人：血常规显示白细胞升高者9例，占64.29%。其中中性粒细胞比例升高，大于80%的8例，占57.14%；最高者达93%；淋巴细胞比例偏低，低于20%的12例，占85.71%，最低者为3.6%。大便常规隐血阳性4例，粘液便5例，白细胞阳性8例。（2）病原学检测：病人和小卖部从业人员粪便标本10份，检出福氏志贺氏菌2a6株。采集学校井水和生活饮用水各1份，分别检出福氏志贺氏菌2a。（3）卫生学指标：检测学校井水，细菌总数为55000/mL，大肠菌群大于16000/L。结论：一起由福氏2a痢疾杆菌引起的菌痢暴发疫情，其原因是由于学校生活饮用水水源被污染后，未能采取消毒措施，而直接供学生使用所引起。依据：病人临床表现、流行病学资料、实验室检测结果（卫生学指标提示，井水污染严重；井水和龙头水中均检出福氏志贺氏菌2a，与病人粪便中分离的菌株一致）。到目前为止可以得到哪些初步结论？为什么？
2006年10月20日21时30分，某区CDC值班人员接到吴XX电话投诉，今天16时左右吴KK等3人，在阳光路南一餐馆内就餐后发生“中毒”，现在第一附属医院救治。接报疫情后立即向卫生局电话汇报并派出调查小组分两组到医院及餐馆进行调查。在医院急诊室正在输液的三位病人，意识清楚。自述：就餐时进食有凉菜、冻肉、花生米、芹菜、菠菜，一瓶白酒，每人一份葫芦头泡馍。食后约10-30分钟，先后出现身体不适，头昏、头痛、恶心、心慌，四肢无力、口唇发紫、指甲发紫等症状，急到医院救治。医院根据病人自述及临床症状，初诊为“亚硝酸盐中毒”，给予1％美兰、5％葡萄糖、维生素C静脉滴注，并给吸氧后病人中毒症状迅速缓解。约22时急症室又来2名病人，症状与前3人类似，自述也是在阳光路南一餐馆吃泡馍后出现不适前来就医。病人经救治后恢复健康。餐馆经营面积约30平方米，操作间卫生设施简陋，无凉菜配餐间但却经营凉菜，无保洁柜，餐具消毒不规范，三防设施不全，调料瓶未加盖，敞开在餐厅门口摆放，所采购原料及加工好的猪大肠未索取卫生许可证及产品检验报告。检验人员立即对所有样品采样进行按国标方法检验。检验结果亚硝酸盐含量：老汤（泡馍原汁汤）712.0mg／kg，熟猪大肠（电子城个体加工点进的货）456.25mg／kg，熟猪大肠（东郊个体加工点进的货）87.5mg／kg。按照肉灌肠卫生标准亚硝酸盐含量不得超过30mg／kg。诊断亚硝酸盐中毒。追踪调查：根据该餐馆提供的进货点，立即前往二个加工点进行检查，在调查组人员赶到加工场地时，加工人员已得到有人中毒的消息而逃跑，现场只看到简陋的加工棚及部分加工用具，未采到检验样品。对该情况上报有关部门进行进一步的追查。亚硝酸盐的来源及引起中毒的原因有哪些？
2009年7月16日12：30，H市（注：县级市）CDC接到Q乡卫生院电话报告：两天来Q乡QD村有4例发热、关节肌肉疼痛病例就诊，疑似布鲁氏菌病（布病）。H市：2004年仅报告N镇1例病例，2005~2008年连续四年全市无病例报告。2009年（截止目前）全市已报告布病病例14例，其中Q乡LD村报告13例，QD村报告0例。1.该村基本情况：Q乡QD位于H市北部，全村240余户，1186人。人均收入2000元左右。以农业为主，主要农作物有小麦、玉米等。2009年该村有养羊户14户，从业人员38人；1户屠宰户，从业人员2人。现存栏羊415只，羊只饲养方式为圈养和放养。本村无养牛及养猪户。2.指示病例：韩某，女，52岁，自2009年6月以来自感发热，关节疼痛，去H市人民医院就诊，做肺CT，无异常，未做出明确诊断，后回家按感冒输液治疗。经过一个月时间，病情不见好转，持续发热，7月9日，村医怀疑肺结核建议去CZ市传染病医院就诊。7月12日经CZ市CDC实验室检查后确诊为布病。在传染病医院住院治疗8天后病情有所好转，7月16日出院回家继续输液治疗。3.病例搜索：根据病例定义，采用走访、询问、座谈的形式对QD村所有村民进行了摸底调查，发现重点人群277人，进行登记造册，开展重点调查。4.实验室检测（1）人血清标本检测：7月16日共采集血标本277份，进行血清学检测（试管凝集试验），阳性20份，阳性率为7.22%。根据布病诊断标准确诊病人13例，隐性感染者7例。在23份从事羊的屠宰及饲养的高危人群血样中，9份阳性，阳性率为39.13%。（2）动物血清检测：7月17~21日H市畜牧局共采集388份羊血做了血清学检验，检出抗体阳性样品54份，感染率为13.92%。5.流行病学调查结果（1）发病情况：共发现13例病例，其中2008年发病6例，2009年发病7例。男8例，女5例。均为成人，年龄在30~60岁之间。绝大部分为羊的养殖和屠宰人员，占92.31%。（2）临床症状、体征：13例病例中，近期发病（急性期）4例，3例病程在3~6个月内，为亚急性病例；其余6例，病程超过6个月为慢性病例（再感染或复发病例）。13例病例中有关节、肌肉酸痛症状的12例，占92.31%；乏力的7例，占53.85%；其他症状为，发热的5例、多汗的4例、头痛的4例、肝脾肿大的2例。（3）实验室结果：13例病例SAT滴度均为1：100++及以上，1例皮肤过敏试验阳性。（4）接触史及危险因素调查：13例病例中从事屠宰2人，饲养10人，无直接接触史的1人，接触动物全部为羊。13例病例无家庭聚集性，散在分布于该村。全部病例在接触动物时均无任何防护，也未使用过任何消毒液进行分泌物排泄物的处理。13例病例发病前均无外出史。指示病例韩某所养羊中，一月前曾有怀胎流产史。其它羊只均未出现任何症状。通过人间流行病学调查及畜间布病疫情调查，结合实验室检测结果及该村无其它牲畜的养殖等初步确定本次暴发疫情的传染源为受感染的羊。H市卫生与畜牧部门成立现场处理应急指挥部，相互配合做好防控工作。启动疫情“零”报、日报工作，村医、乡卫生院每日报告疫情情况，同时每日向上级卫生行政部门和CDC上报疫情处理进展情况。13例病人除1例在CZ市传染病医院住院治疗，其余均在乡卫生院进行隔离治疗，对病人居住的病房做好随时消毒工作，对病人的排泄物、分泌物、诊疗废弃物等集中到指定场所进行焚烧销毁。CDC人员对消毒隔离措施及医务人员防护进行指导。对病人的密切接触者进行医学观察21天通过各项防控措施的落实，2009年7月24日后，该地没有新发布病病例发生。8月15日，56名密切接触者自最后接触之日起经过一个最长潜伏期没有新病例发生，全部解除医学观察，本次疫情处理结束。如何确定此次布病疫情传染源及传播途径？
2003年9月19日晚上7点，C市CDC接到B县的电话报告：9月19日下午4点，B县CDC接到该县Z镇中心卫生院电话报告发现2例疑似霍乱病人，当该县CDC专业人员于5点赶到现场调查核实时，该院已经累计收治了7例疑似霍乱病人，病人的临床表现具有典型的霍乱症状：剧烈腹泻，先泻后吐，无腹痛、无发热，发病时间分别为9月18、19日。9月17日中午，7例病人均参加了J女士在该镇X餐馆举办的生日午宴。B县已经采集了7例病人的大便样本送实验室检测以明确诊断。同时7例病人居住地的居民暂时限制活动范围、举办生日宴的餐馆暂时停止了营业。霍乱病例诊断标准是什么？霍乱的传播途径？现场采样的注意事项？
1999年8月13日9：40，S市卫生防疫站流行病科人员接到J区ZT乡ZT四街卫生所报告：近日该村腹泻患者明显增多，部分患者出现剧烈腹泻、呕吐，疑似霍乱病人。流行病科立即向站领导汇报，通知J区卫生防疫站，并于当日10：30达到现场核实调查。现场发现，截至13日10：30，该卫生所共接诊12例疑似霍乱病人，具有霍乱典型症状：剧烈腹泻，先泻后吐，无腹痛、无发热，发病时间为8月10~13日，均居住在ZT四街仓安路以北的居民区。初步判断为疑似霍乱暴发疫情，当场采集诊所内的2例疑似霍乱病人的便标本，送实验室检测。同时要求当地暂时限制该村居民的活动范围、暂停使用现有的水源水、暂停该村餐饮业到此为止是否就可认定本次霍乱暴发是由于饮水污染造成的？还需要开展哪些调查？
第一部分暴发侦测 1998年1月13日，阿根廷布宜诺斯艾利斯一家医院的传染科大夫打电话给阿根廷卫生部流行病学理事会，报告2例疑似肉毒中毒病人。2名患者均为男性，分别于1月5日、6日出现症状，临床表现为眼睑下垂、复视、吞咽困难、呼吸困难。医生已采集了病人的血、粪便标本，并进行了检测，但没有检测到肉毒杆菌毒素。 肉毒中毒是一种因摄取了受污染食物中的毒素所引起的严重疾病。若不及时进行治疗、处理，高达60%的病例可能死亡。在美国，采用支持疗法和及时的抗毒素治疗可使病死率减少到10%以下。肉毒中毒暴发与食用不恰当储存的蔬菜、水果、肉（包括发酵鱼制品）、香肠、熏肉和海产品等有关。 又发现7例与肉毒中毒症状一致的神经症状病人。5例病人就医，4例住院。发现最初的2例病人的诊断工作组及时对这些病人进行了诊断，包括1例重症肌无力、2例格林巴利综合征、1例脑卒中、1例糖尿病并发症。所有病人都是来自于最初病例的同一公司、在同一线路行驶的司机，且均在运行线路终点站的司机们中间休息的一家餐馆用过餐。大约有58名司机在这条线路上行驶，27人为早班，16人为下午班，15人为晚班。 第二部分描述流行病学，形成假设 国家实验室主任和公交线路终点站所在地卫生部门的工作人员被邀请参加调查。中毒病例的主治医生按要求提供了病人人口学信息和临床信息（表1） 第三部分流行病学研究设计，检验假设 为了确定暴发的来源，调查者在此公交线路的早班司机中做了一个回顾性队列研究，收集了1月15日-19日的资料。调查者给肉毒中毒病例下了定义：确诊病例为在1月5日至15日间出现症状，血清或粪便标本检测出肉毒毒素或肉毒杆菌的早班司机。疑似病例的定义为在此期间出现急性脑神经功能紊乱（例如视力模糊、复视、眼睑下垂、吞咽困难）的早班司机。对照组为同一线路的没有肉毒中毒急性神经症状的所有早班司机。 咨询了此公交线路终点站所在地的卫生部门和公司管理者后，调查者设计、制定了流行病学调查的标准问卷。调查人员调查了此条公交线路的每一个早班司机，并完成了问卷。 第四部分分析流行病学 通过分析研究收集了下列信息，并由来自阿根廷卫生部的流行病学专家整理成表 第五部分环境和食物调查 牛肉卷是阿根廷的一种传统肉卷，由肉、蔬菜、香料和鸡蛋制成。追溯牛肉卷来源，卫生部发现它来源于距离此公交线路终点站不远的一个小规模的制作者。终点站餐厅老板1月3日在当地的市场购买了牛肉卷，卫生部开始对牛肉卷进行危险性评估（这个过程通常参照“关键控制点风险分析评估－HazardAnalysisCriticalControlPoint（HACCP）RiskAssessment”），以确定导致肉毒中毒发生的危险。 一个完整的危险性评估不是匆忙的视察操作过程和卫生条件，而是涉及到食品生产从许可到生产、销售的全过程，但重点关注可疑食品或肉类，以及从原料到销售或供应给顾客的过程。危险性评估的目的是确定可疑食品污染和微生物在食品中生长繁殖的环节，并能采取措施控制的关键点。表3所示为与食源性疾病相关的能使危险性增加的各种因素。 肉毒杆菌是肉毒中毒的病原体，为产芽孢的厌氧性细菌（在有氧条件下不能生长）。孢子广泛存在于土壤和灰尘中。毒素是由于不合理罐装的低酸或碱性食物，或者用巴氏消毒、灯光照射消毒的食物，在保存温度不合适，尤其是保存在密封容器中时产生的。毒素可通过煮沸破坏，孢子灭活需要更高温度。当地卫生部门的食品监督员于1月20日进行了危险评估。终点站的餐馆没有许可证，牛肉卷等易腐烂食品保存在两个大冰箱里。尽管冰箱的温度设定的很低，但实测为9℃和10℃（分别为48℉和50℉）。店主称最近销售了大约4公斤的牛肉卷。牛肉卷被切为15片，放在三明治里。三明治里加入了辣肠，没有加入其他的调味品或原料。没有可供检测的剩余牛肉卷。涉嫌牛肉卷购自当地的市场。市场里的牛肉卷储存在冰箱中，但没有温度记录或销售发票。一些顾客反映因为停电，最近在降价销售牛肉卷。市场里的牛肉卷的是从一家小规模的制作牛肉卷和加工火腿的生产商处购进的。制作牛肉卷时，生产商在不绣钢的台面上放置一层1-3厘米厚生牛肉，其配料包括生胡萝卜片、煮鸡蛋、盐、红辣椒片、干牛至、淀粉（马铃暑面粉）等。在烹煮时，肉、蔬菜和鸡蛋卷成10X30厘米的圆筒，放在矩形的不锈钢的盘子里，使原料保持在其中。每个钢盘中放10-15个牛肉卷，浸在70－80℃的热水中煮4小时。煮牛肉卷时，水不会沸腾。煮完后倒掉水，检查温度，确保牛肉卷内部温度大约为68℃。生产者把热的牛肉卷逐个用塑料包裹，抽出空气，用加热法密封塑料口。塑料包裹的牛肉卷冷却后放进冰箱，在销售到超市或直接卖给消费者之前，最长会储存2个星期。 生产者说每2星期制作一批牛肉卷，每批15-20炉。暴发前的最后一批制作于12月初。那一批的牛肉卷已没有剩余。 第六部分控制 当地食品安全官员检查后，关闭了此牛肉卷生产商。该生产商不能提供销售发票或销售去向，称大多数的顾客分布于布宜诺撕艾利斯的西部。由于该生产商的牛肉卷没有任何标签或生产日期，所以根本无法招回剩余的牛肉卷。根据阿根廷卫生部提供的资料，肉毒中毒在阿根廷并不罕见。1979-1997年间，阿根廷报告了277例肉毒中毒病例，大多数未查到暴露源。1997年，阿根廷报告了23例疑似肉毒中毒病例（13例死亡，病死率57%），在美国报告了约同样数量的实验室确诊病例，但美国的人口数是阿根廷的10倍。 图31997年12月－1998年1月阿根廷布宜诺斯艾利斯肉毒中毒病人（N＝9）出 现症状的时间 结语 牛肉卷为阿根廷的一种传统食品，但通常是食用新鲜的，很少浸泡或较长时间的保存。商业化生产牛肉卷的实行许可制，使用亚硝酸盐、成酸剂，或其他防腐剂来阻止细菌生长。本次暴发所疑的牛肉卷没有上述处理措施。烹煮不充分，加热皱缩的真空包装，不适当的冷藏等为孢子出芽、毒素产生提供了条件。导致此次暴发的牛肉卷是在相对较低的温度下（78-80℃或158-176F）烹煮了大约240分钟。此时间太短，不足以杀死所有的肉毒杆菌孢子。通常采用的烹煮方法很难破坏这些孢子。实际上，非致死性加热处理，防腐剂或酸剂的缺乏，甚至可以促进肉毒杆菌的生长和毒素的生成。 为保证罐装食品或较长时间保存食品的安全，美国农业部推荐所有低酸食品（pH>4.6的食品，包括肉、海鲜、家禽、牛奶、新鲜蔬菜等）应在116－121℃、0.66-0.97atm（10-15lb/in2）罐装压力下灭菌。在这个范围的温度下，破坏低酸罐装食品内的细菌所需的时间为20－100分钟，具体时间依罐装食品的种类、包装方法、烹煮食品数量而定。 在本次调查中你将采取什么步骤形成问卷？